日期：2011年3月9日

来源：米塞斯日报

美国医学协会的垄断

尽管大多数人认为我们的医疗行业是自由市场构成的，但事实绝非如此。这个行业完全被政府干预所扭曲。[1]

首先，美国医学协会（AMA）凭借政府授予的特权，在医疗体系中垄断了逾100年。它刻意限制执业医生的数量，以人为提高医生收入。其主要手段是利用国家的强制力，限制经批准运营的医学院数量。1904年AMA成立医学教育委员会后，各州医学委员会遵从AMA的建议，关闭了一批医学院。

三年内，25所医学院被关停，剩余院校的学生数量减少了50%。又过了三年，再有10所医学院关闭。自那以后，美国人口增长了284%，而医学院数量却减少了26%，仅剩123所。[2] 1996年是申请人数最多的一年，4.7万名申请者中仅1.65万人被录取。虽然许多学校的录取率都很低，但医学院申请者通常是最优秀的学生，且已为入学流程投入了高昂成本。

高拒收率导致许多有志于从医的人前往加勒比地区的医学院就读，这些学校专门培养面向美国的医生。医疗垄断还边缘化或取缔了替代医疗（或略具替代性的医疗）实践，以及护士和助产士——他们本可以承担如今医生的许多工作。

AMA还对颁发执照的州委员会拥有垄断权。医生必须持有州执照才能执业（执照本质上主要是为了阻止竞争）。每个州的执照委员会都由AMA成员组成，他们自行决定哪些申请者“符合资质”且“道德合格”。这些委员会还拥有监管权和执法权，用以监督同行，并尽可能将负面事件掩盖在公众视野之外。

州医学委员会打着“保护消费者”的幌子。AMA和医学委员会不承认限制竞争是为了维持医生收入，反而宣称这么做是为了“保障患者安全”。

为进一步理解政府与医疗体系的交织关系，不妨看看亨利·E.琼斯医生的总结：

“州医学委员会的大多数成员由州长任命。州和县的医学协会、医学专业学会、大型医疗集团、健康维护组织（HMO）、健康保险公司、连锁及批发药店，以及大型医院集团，都会为州长和总检察长候选人的竞选投入大量资金。因此，州长会按照医疗垄断集团的意愿任命州医学委员会成员。被垄断集团选中的医生，必然会配合其运作。州药剂委员会的情况也是如此。医疗垄断集团还为国会议员提供大量资金，并在华盛顿特区维持着资金最充裕、效率最高的游说活动之一。重要的是，AMA、各州医学委员会和各州总检察长需紧密勾结，以维护医疗垄断集团的利益。”

我们真的需要“保护”吗？

有人可能反驳说，限制医生数量是好事，因为只有最聪明、知识最渊博、最可靠的人才能负责我们的生命健康。但按这个逻辑，我们可以问：“为什么要停留在当前的医生数量限制门槛上？”为什么不进一步缩减，只留下全国排名前1000名甚至前10名的医生为我们服务？那样的话，即便医生资质再高，也会有更多人因负担不起费用或预约不到医生而死亡。

换个角度想：如果我们用同样的方式限制汽车数量呢？如果只允许生产质量和安全性堪比顶级奔驰、宝马、劳斯莱斯的汽车呢？

若给医生的资质和能力评级，假设我们本可以允许B级及以上的医生执业，却人为提高门槛，只接纳A+级医生呢？就像土星Astra或二手福特 Escort 能为许多人提供实用价值一样，B级甚至C级医生（尤其针对非致命疾病）也能发挥作用。很多人可能愿意花30美元找C级医生看感冒，而不是花100美元找A级医生。

在自由市场中，任何医生都可以行医。但这会导致随便什么人都能挂个牌子自称医生，然后因误诊或切错器官（比如把心脏当成脾脏切除）害人吗？不会的，原因如下。

即便这种极端情况偶尔发生，其导致的死亡人数也可能远少于当前医生失误造成的死亡（见下文），或因负担不起医疗而死亡的人数（我认识一个人，去年因无力承担帕金森病治疗费用而自杀）。此外，在那些罕见的糟糕案例中，人们至少有机会选择自己认为最合适的方案。

事实上，能执业的医生都会是接受过正规教育的人。而且，任何不合格的医生一旦出了问题，口碑传开后就会失去客户、倒闭关门。最重要的是，市场上会出现类似其他消费评测机构的私人评级机构，告诉我们不同医生的排名，以及哪些医生的事故率或死亡率较高。

退一步说，为什么不允许竞争性的医学协会存在呢？我们可以有四五个和AMA资质标准相同的协会；可以设定绝对合格线而非排名线来决定谁能行医；或者，允许资质稍低的人执业，让人们自主选择高价的AMA认证医生或低价的非AMA认证医生。

医疗“保险”

医疗体系的另一个主要问题是第三方支付体系——我们依赖他人支付大部分账单，也就是依赖主要由企业和政府资助的“保险”。尽管这一体系起源于上世纪初的蓝十字蓝盾（它们凭借政府支持获得了优于其他私人体系的优势），但第三方支付真正普及是在二战期间政府实施管制之后。由于政府为战争印钞导致物价普遍上涨，政客们推行了全面的价格和工资管制。企业无法通过提高工资争夺劳动力，便开始通过提供特殊福利竞争，包括为员工支付医疗费用（如今社会主义者将这视为大公司的义务）。

当某样东西免费或几乎免费时，人们的需求就会增加。有了他人买单，人们会更频繁地看医生，不会抵制涨价，也不会对多余的检查和 specialist 转诊提出异议。这导致对医疗服务和设备的需求激增，供应商随之涨价——不仅是为了利用增强的定价权，也是为了减少工作量，因为需求已超出他们的时间和资源所能应对的范围。价格本应平衡供需，但由于AMA限制医生供给，加上消费者对“近乎免费”的医疗需求增加，价格开始飙升，看医生的等待时间也越来越长。

医疗因此变得许多人负担不起（而此前并非如此），政客们为了拉选票，打着“帮助民众”的旗号设立了联邦医疗保险（Medicare）和医疗补助（Medicaid），为无力承担费用的人支付医疗成本。政府再投入数十亿美元争夺有限的医疗服务，进一步推高了价格。每一次政府新增医疗支付项目（比如2003年推出的联邦医疗保险D部分，为处方药买单），医疗成本都会再涨一截。

倘若上世纪40年代面临价格管制的企业选择为员工支付食品费用而非医疗费用，如今食品价格可能也会暴涨，引发所谓“食品危机”，并被归咎于自由市场的失败。必须明白的是，政府支付了全国一半的医疗费用，且其中很大一部分来自印钞——央行创造的许多信贷直接推高了医疗成本。

每年，随着医疗支出增加，私人保险公司只会提高保费以覆盖支出。我们花得越多，保费就越高。但价格上涨后， fewer people 能负担保费，而替他人买单的雇主也无力承担更多治疗费用。[3] 有人（包括政客）声称保险公司在通过提高保费牟利，但事实并非如此——看看这份数据就知道，保险公司的利润率低于平均水平。如果政府不限制保险公司之间的竞争，这个行业的利润和成本还会更低。

受管制医疗的质量与成本

在重重管制下，美国的医疗成本高昂，质量却仅属平庸。美国的婴儿死亡率和总体死亡率远非世界最低。医疗失误导致的死亡在美国高居第三位，仅次于心脏病和癌症。每年有超过22.5万人死于医生失误：1.2万人死于不必要的手术；7000人死于医院用药错误；2万人死于其他医院失误；8万人死于院内感染；10.6万人死于药物副作用。[4]

为这样的质量，我们每人每年要支付约6000美元。为什么我们意识不到这笔支出？因为这笔钱不会直接从我们的支票账户扣除——个人平均仅承担年度医疗成本的20%，其余由雇主和政府支付。但事实上，我们终究要为剩下的部分买单，因为所有钱最终都来自个体（至少来自那些工作和创造价值的人）。雇主为我们支付的医疗费用，其实直接从工资中扣除了。

显然，如果企业不必支付医疗成本，这些钱要么会直接发给员工，要么会用于购置机器以提高生产率，进而增加员工工资。政府为我们支付的医疗费用，直接来自工资中的税收，间接来自通货膨胀。此外，卡托研究所估计，2002年每个家庭因医疗服务机构遵守监管而产生的成本为1546美元；约六分之一的无保险者，正是因监管成本过高而买不起保险。[5]

即便存在这么多管制，大多数人仍认为我们的医疗体系是自由市场，并将问题归咎于自由市场。除了上述两个主要问题，医生和医院还受制于数量惊人的繁琐监管，以及众多执法机构和委员会。正如琼斯所言：

“规则、法规和法律重复、冗余、繁多、夸张且相互矛盾。覆盖医生、医院及医疗体系其他所有环节的法律法规，如今已占我国全部法律条文的一半以上。”

社会化医疗

社会主义者希望我们转向全民医疗，由国家支付医疗费用（仿佛我们无需为此买单似的）。但这也行不通。[6] 当医疗免费时，人们会过度消费。成本会像美国现在这样持续上涨。由于国家预算有限，实行社会化医疗的政府会实施成本控制，将支出限制在特定额度内。但由于没人能阻止人们去看医生，等待队伍会越来越长。

届时，政府会限制就诊次数或可开展的手术类型。例如，某种治疗可能仅在出现特定并发症状时才获批准；手术可能仅限特定年龄以下的患者。英国著名唱片公司老板、广播电视主持人、 nightclub 老板兼记者托尼·威尔逊（电影《24小时派对狂》的原型）生病后，因英国国民保健制度（NHS）拒绝为他所需的昂贵抗癌药买单而面临死亡。他说：“我从不买私人医保，因为我是社会主义者。现在我发现，NHS能报销 tummy tucks 和整容手术，却不给我保命的药。这是丑闻。”威尔逊不久后于2007年去世。[7]

在英国的国营医疗体系中，等待名单上有近80万人。此外，还有许多人被拒绝治疗：7000人无法做髋关节置换术；4000至20000人无法做冠状动脉搭桥术；10000至15000人无法接受癌症化疗。即便在我们当前混乱的体系中，只要个人、朋友或慈善机构能支付费用，就能得到治疗。但在社会化医疗下，政府会阻止许多人获得治疗，社会主义者口中的“医疗权”也就成了空谈。

此外，在实行社会化医疗的国家，医生和研究人员的收入受限，从而失去竞争动力，也不愿在新技术或新疗法上创新。这在政府官僚体系中是必然的。[8] 正因如此，加拿大医疗体系已迈出私有化第一步——魁北克省取消了对私人健康保险的禁令。正如《纽约时报》所述：

“最高法院裁定，该省多项医疗程序的漫长等待时间侵犯了患者的‘生命权、人身安全权、不可侵犯权和自由权’；当公共医疗体系无法提供‘合理服务’时，禁止私人健康保险的规定违宪。”[9]

激励减少后，服务质量也会下降。苏联的医院充斥着冷漠和对生命的漠视：俄罗斯的艾滋病主要通过国营医院的脏针头传播；患者要行贿才能得到基本治疗（ often 直到行贿才给麻醉）；为了提高成功率数据，患者常被从病床上拖出去赶出院；为了节省昂贵的胶片，X光检查常被拒绝。

“如果我们都认为自己有权无限获取有限的医疗资源，那我们要从谁那里夺取呢？”

社会主义者认为我们有“医疗权”。他们拒绝承认，这种“权利”若需从他人那里强制夺取，本质上就是偷窃；无论事实多么清楚，他们都觉得将“税收”与“偷窃”联系起来是荒谬的。

假设你是这个国家的早期定居者之一——比如在普利茅斯岩，由于领导者实行共产主义，大多数定居者饿死了。[10] 当定居者们用仅有的工具在田里劳作时，他们有什么“医疗权”可言？他们有权拿走邻居的绷带吗？有权拿走邻居的酒精来消毒伤口吗？那时根本没有真正的医疗，是后来在这个国家被创造和发展出来的。

如果我们都认为自己有权无限获取有限的医疗资源，那要从谁那里夺取呢？我们也有“食物权”吗？普利茅斯岩的早期定居者确实依赖他人生产食物，自己却几乎不劳动。食物被堆在一起，所有人都可以随意取用。很快，食物耗尽，定居者们开始挨饿。基于“积极权利”的体系只会导致贫困。

只有自由市场能解决医疗危机

每次选举，政客们都只谈成本控制、电子病历和限制诉讼，以此解决医疗危机。他们从不讨论真正的问题：政府支付的保险、第三方支付体系和医学委员会。

一些专家认为技术推高了医疗成本。尽管技术降低了其他行业的成本，但人们却认为它会提高医疗成本。保罗·克鲁格曼甚至声称，医疗成本上升仅仅是“因为医疗进步”。[11] 带着这种落后观念，我们的“领导者”只会实施更多管制和价格控制，这只会让问题恶化。

我们需要的是真正的医疗自由市场，它会增加医生和医疗机构的供给，大幅降低成本。通过让行业获得自由市场利润，医疗服务提供者会为了盈利而竞争，努力满足更多消费者需求，从而提高医疗质量。

医疗成本曾占国民收入的5%，如今已达17%。[12] 每年，由于企业和政府支付的需求增加，我们收入中更大比例流向医疗支出，更少比例用于其他商品。在自由市场中，医疗实际价格会下降（名义价格也可能下降），住院费用会接近酒店住宿费，再加上护士和医生的劳务边际成本，以及工具和技术的使用成本。

如果我们自己支付医疗费用，而非由他人代付，成本就不可能超出个人承受能力——医生和医院若定价过高，就赚不到钱。这就是我们能负担其他行业商品的原因：商品价格与收入水平相匹配。关键是按需自行支付医疗费用。届时，医疗成本会像食品、电视和家得宝的工具一样，成为每个人都能负担的普通支出。

对于仍有疑虑的人，不妨认真想想：自由市场中所谓的“高成本”，真的会超过如今医疗成本以通胀率2-3倍速度上涨所带来的负担吗？所谓的“身体伤害风险”，真的会超过如今数百万人因无力就医而死亡或遭受痛苦的现状吗？

此外，如果执照是保证服务提供者资质的关键，那同理，所有政客在通过影响经济和我们生活的法律前，难道不应该接受哲学、历史、经济学（包括自由市场经济学）、工业生产、会计和管理学的多年培训，并获得执照吗？

附注：

[1] 以下引言段落及大部分历史事实和数据来自以下作者及文章：戴尔·斯泰因赖希，《百年医疗掠夺》和《真正的医疗自由》；亨利·E.琼斯，《医学委员会如何将医疗国有化》。

[2] 这实际上低估了持续的下降趋势。保罗·斯塔尔在《美国医学的社会转型》（1982年）第421页提到，1965年仅有88所医学院，这意味着该委员会几乎实现了关闭超50%医学院的目标。

[3] 人们负担不起保费，小企业也无力为员工投保。由于政府未能覆盖所有人，也未能承担所有需要医保者的费用，许多人被排除在外。

[4] 芭芭拉·斯塔菲尔德，《美国的健康状况真的是世界最好吗？》，《美国医学协会杂志》284期（2000年7月26日）。

[5] 罗伯特·朗利，《卡托研究所称FDA剥夺了700多万人的医保》。[6] 本节关于全民医疗的解释借鉴了乔治·赖斯曼教授在《请出示证件》中的观点。

[7] 詹姆斯·麦金太尔，《“曼彻斯特疯狂”创始人托尼·威尔逊与肾癌抗争后去世》，《英国独立报》（2007年8月11日）。

[8] 关于这一事实的精彩阐述，见路德维希·冯·米塞斯《官僚体制》（1944年）。

[9] 克利福德·克劳斯，《裁决让加拿大播下私人医疗的种子》，《纽约时报》（2006年2月20日）。

[10] 相关内容见：理查德·J.梅伯里，《伟大的感恩节骗局》；加里·盖尔斯，《财产与第一个感恩节》。

[11] 保罗·克鲁格曼，《糟糕的医疗》，《纽约时报》（2002年3月19日）。

[12] 顺便说一句，金融服务业的同类数据更为惊人。

注：本文观点代表作者自己，译文仅供研究参考