“两票制”改革为何砍不下药价？-路乾的财新博客-财新网

“药价高”是一个老话题。一位来自药企的人大代表曾说：“90%的药品都有降价空间，价格砍掉50%一点问题都没有”。药价高激起了社会各界的关注。为民生计，当然要砍价。问题是怎样用刀，砍在哪里？

福建在2012年实验的“两票制”就是砍价的一次尝试。支持“两票制”的意见认为，药品从出厂到医院销售，其间经手了许多商业公司，每经手一次就加一次价。要降低药价就要减少过多的中间环节。“两票制”改革的解决方案是，只允许药品从生产企业给配送商一张发票，配送商销售给医疗机构又一张发票。药品从药企到医院，中间只有一个环节，加价空间小，药价当然会降下来。

按这种逻辑，控制物价实在是太容易了。房价高就取缔房屋中介，猪肉价高就取缔猪肉批发商，大白菜价高取缔菜贩。如果减少中间商竞争就能降价，天下哪有控制不住的价格？

错误的逻辑当然有令人啼笑皆非的后果。“两票制”的结果是医药公司的出厂药价不降反升。据财政部厦门专员调研报告显示，在实施“两票制”后，福建省同一个药厂出产的药，销往福建比销往非“两票制”省份价格高很多。以国药控股星鲨制药（厦门）有限公司生产的维生素D滴剂为例，其生产成本为2.40元/盒，销往福建的药比销往非“两票制”的其他省份的药，出厂价差高达19.6元。为什么取消了流通环节，药价不降反升？

从经济学的角度看，要解释这一现象，就要理解科斯的交易费用理论。科斯在解释企业的性质与边界时指出，买家与卖家在市场上交易不是件容易的事，其间存在大量的交易费用。买家不能完全确定产品的质量，卖家也不确定买家的支付能力。要把他们搭在一起，就要花些功夫降低交易费用。买家要花时间和精力来寻找卖家，卖家也要想方设法确定买家的品质和实力。企业通过经销商或直接在市场推广产品，正是通过发现价格、介绍宣传产品的特征或寻找买家来降低交易费用。

在市场上推广产品，可以由专门的经销商来完成，也可以由企业直销来完成。应该采用哪种方式呢？科斯的交易费用理论指出，最好的办法是比较这两种方式的相对成本：如果企业把产品卖给经销商，并由经销商来推广药品所支付的费用较低，最佳的选择是由经销商来推广产品；如果在企业内部设置专门的营销部门所支付的费用较低，最佳方式是由企业设置专门的营销部来推广产品。最佳方式永远不是绝对的，而是两相比较下成本最低的选择。

药企也面临同样的抉择。尽管药价由卫计委招标制定，但药品的实际采购量取决于医生开出的每一张处方。医生虽有诊断治疗的专业知识，却并不是药物专家，难以识别不同药企生产的药品的具体差异。在药企间竞争的情况下，向医生推广药品是向医生传播医药的知识，降低交易费用，提高药品销量的方式。而药企推广药品，也要在两种方式间抉择：是卖给经销商并由他们推广，还是自己直接销售？

如果选择前一种方式，药厂会以较低的出厂价将药品卖给经销商，经销商承担药物推广等市场交易费用，即“底价包销”。如果药企选择自主营销，那么药厂将自主开展药品推广活动，药品的出厂价则包含了高额的营销推广费用。

这两种方式，本质上都是为了降低买家与卖家的市场交易费用。究竟采用哪一种模式，取决于哪种模式的成本更低：如果底价包销的成本更低，企业会向经销商让渡药物的价格提升空间和药品的产权；如果自主营销的成本更低，企业会建立自己的销售团队，并直接开展推广活动。高药价的一部分，用于作为支付销售团队的报酬。

在“两票制”改革前，药企在两种模式间权衡取舍的结果，普遍选择了底价包销的方式。这说明，底价包销的推广方式成本更低。但是，“两票制”改革废除了流通环节，迫使药企不得不采用自主营销的方式。从而，药企为推广药品被迫支付较高的推广费用。这样做的结果，是药品的出厂价不降反升：药厂卖给福建省的药比卖给没有采用“两票制”的省份高出许多倍！

“两票制”基于错误的理论：取消中间商的层层加价，就能砍掉药价。这种似是而非的理论，忽略了市场存在交易费用。虽然用行政的力量可以取缔流通环节，但无论如何砍不掉交易费用。表面上经销商消失了，但节约交易费用的努力和代价，从企业外部转移到了企业内部。带来的后果，是企业的推广成本大幅提高。为了支付营销人员的佣金，药价也随之提高。

取消中间商、削减流通环节，不但砍不下价格，更会带来相反的效果。福建省“两票制”改革的初衷是好的，却因忽视了经济中普遍存在的交易费用，结果适得其反。在任何领域，无论是医疗、房市、粮食，靠政策强制取缔流通环节，会得到事与愿违的结果。改革的方向，不应该是在取缔零差价下手，而是要调整医疗规划、放开准入，改革公立医院融资和人事体制，从根本上解决问题。

原发：FT中文网

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